その他の病気の方の相談

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こちらで診断の上 処方内容と1月分の費用をご返事申し上げます。
購入される場合、購入する旨をeメールにてご返信いただき、代金をお振込み下さい。→費用と入手法

faxで診断希望の方は以下の欄を記入頂いて印刷して頂くか同等の内容を記入頂いて、
「fax:048-685-9500 わかば薬品 」宛に送って下さい。
電話での診断の際は、営業時間を 11:00〜18:00 水曜定休 とさせて頂いておりますので、営業時間内にお願い致します。
電話:048-685-9500 ※電話の際、インターネットをご覧になった旨をお知らせ下さい。


氏名
郵便番号(000-0000)
住所
電話番号(連絡先)
fax番号
eメールアドレス
−−−病気の方 下のカルテにご記入下さい−−−
性別 男性女性
年齢
症状
※出来るだけ詳しく記入してください
 
体力 自信ある やや自信ある 普通 あまり自信ない 自信ない
体格1 肥満 やや肥満 普通 少し痩せている 痩せている
体格2 がっちりしている ぷよぷよしている どちらでもない
顔色 赤い 赤黒い 青白い 青黒い 黄色い 黄黒い その他
その他の方:
便 便秘 軟便 どちらでもない
(あてはまるもの全てにチェックしてください)
尿 夜間尿 頻尿 尿の回数が少ない その他
その他の方:
汗をかきやすい 汗がでにくい 寝汗をかく その他
その他の方:
むくみ むくり有り
むくむ場所:
肩凝り 右側が凝る 左側が凝る 両側が凝る 肩凝りはない
腰痛 右側が痛む 左側が痛む 両側が痛む 腰痛はない
手足の痛みやしびれ 右側が痛む 左側が痛む 両側が痛む 手足の痛みやしびれはない
頭痛 右側が痛む 左側が痛む 前側が痛む 後ろ側が痛む 全体が痛む
めまい めまい有り
頭重 頭重有り
何かご不安な点、質問等ありましたらお書き下さい。
また、弊社やこのHPに対するご意見、ご感想もお寄せ下さい。今後の参考とさせて頂きます。

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